工伤劳动争议仲裁申请书

　　申请人：胡某，男，汉族，1979年2月15日出生，江西省九******。
    被申请人：东阳市某厂，经营地址：东阳市***园，经营者：黄某，联系电话：86***1，13*****6921

案由：工伤待遇争议
    劳动仲裁申请事项:
    1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
　  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计173712.6 元。具体如下：1、医疗费1362.6元；2、交通费20元×17天＝340元；3、住院伙食补助费30元×17天＝510元；4、停工接受工伤医疗的待遇180元×30天×6个月＝32400元；5、一次性伤残补助金5400元×13个月＝70200元；6、一次性医疗补助金3340元×10个月＝33400元；一次性就业补助金3340元×10个月＝33400元；鉴定费300元。

事实与理由:

2013年3月11日申请人在被申请人处作业时受机器挤压伤致右手。经东阳市花园田氏医院诊断为右手毁损伤，右手第1、2掌骨骨折，右示指近节指骨骨折，右环指指骨多段骨折，被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理。申请人于2013年 12月30日被认定为工伤，于2014年4月14日经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残。
　　由于被申请人未能依照有关规定落实申请人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求!

　　此致

东阳市劳动仲裁委员会

申请人(签名):胡某

　　2014年5月22日